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Il cardiologo e segretario regionale ASU richiama l’attenzione sulla gestione delle complicanze e sulla necessità di garantire trasferimenti urgenti verso gli Hub
"Negli ultimi giorni il confronto sull’emodinamica itinerante in Calabria ha assunto toni sempre più interessanti e costruttivi.
La dott.ssa Giusy Iemma ha richiamato l’attenzione sulla necessità di una programmazione stabile, su équipe consolidate, volumi adeguati e capacità di affrontare le complicanze.
Il dott. Francesco Arabia, cardiologo e Segretario regionale ASU, ha posto un’altra questione altrettanto importante: una sala di emodinamica, per quanto moderna, non equivale da sola a un sistema assistenziale completo.
A queste osservazioni è seguita la presa di posizione dei direttori delle Cardiologie calabresi, che hanno chiarito come il modello itinerante non riguarderà lo STEMI, destinato a continuare il proprio percorso verso le emodinamiche H24, ma soprattutto le coronarografie e le angioplastiche programmate negli Spoke.
Il chiarimento è utile. Ma non chiude affatto il problema.
Perché “programmato” non significa “privo di rischio” e soprattutto perché, quando una procedura si complica, l’organizzazione che circonda il paziente diventa importante quanto l’abilità dell’operatore.
Il vantaggio dichiarato: meno trasferimenti
Tra gli argomenti utilizzati a sostegno del progetto viene indicata anche la riduzione dei trasferimenti verso gli Hub.
È vero: se l’équipe si sposta nello Spoke, alcuni pazienti stabili che oggi devono raggiungere un centro di riferimento potranno essere trattati più vicino a casa.
Questo può rappresentare un vantaggio organizzativo. Ma bisogna evitare un equivoco.
In Calabria i trasferimenti elettivi seguono un percorso programmato. Non sono sovrapponibili alla normale attività di soccorso territoriale.
La questione più importante nasce dopo, nel momento in cui la procedura non segue il decorso previsto.
Quando la procedura si complica cambia tutto
Una PCI elettiva può avere una complicanza.
Può verificarsi una trombosi dello stent, una dissezione coronarica, una perforazione, un’aritmia grave o un’instabilità emodinamica.
Sono eventi non frequenti, ma proprio la medicina moderna pretende che anche gli eventi meno frequenti siano previsti nell’organizzazione.
A quel punto il paziente non ha più bisogno di un trasporto programmato.
Ha bisogno di un trasferimento secondario urgente verso un centro capace di assicurare il trattamento necessario.
Ed è qui che emerge uno dei punti più delicati dell’intero progetto.
Quale capacità di stand-by sarà garantita durante e dopo le sedute di emodinamica itinerante?
Lo stand-by del 118 non è un dettaglio
Se una sala H6-H12 effettua angioplastiche e non dispone di una continuità interventistica H24, la sicurezza del sistema dipende anche dalla possibilità di trasferire rapidamente il paziente verso l’Hub.
Non significa necessariamente parcheggiare un’ambulanza davanti alla porta della sala per tutta la seduta.
Significa però che deve esistere una capacità di risposta realmente disponibile, con mezzo ed equipaggio adeguati e con tempi compatibili con una complicanza cardiologica tempo-dipendente.
Questo comporta inevitabilmente una richiesta organizzativa aggiuntiva al sistema dell’emergenza.
Perché una cosa è organizzare con anticipo il trasferimento di un paziente stabile.
Un’altra è trovare immediatamente un mezzo idoneo quando un paziente è diventato instabile.
Se si amplia l’attività interventistica negli Spoke, la rete deve quindi essere pronta a garantire un rescue che prima, eseguendo la procedura direttamente nell’Hub, non avrebbe richiesto un ulteriore trasferimento.
E questo significa potenziare la capacità di risposta del sistema di emergenza, non semplicemente affermare che il progetto lo alleggerirà.
Il paradosso del modello
Qui emerge una contraddizione che merita di essere chiarita.
Da una parte si presenta la riduzione dei trasferimenti come uno dei vantaggi dell’emodinamica itinerante.
Dall’altra, però, la sicurezza del modello dipende proprio dalla capacità di effettuare un trasferimento urgente nel caso in cui qualcosa vada storto.
Il trasporto evitato è quello del paziente stabile.
Il trasporto che dobbiamo essere certi di garantire è quello del paziente eventualmente instabile.
Sono due cose profondamente diverse.
E la seconda è molto più impegnativa.
Per questo sarebbe semplicistico affermare che l’emodinamica itinerante “alleggerisce il 118” senza calcolare anche quanta capacità di emergenza deve essere mantenuta disponibile per sostenere il nuovo modello.
Il bilancio deve essere fatto sull’intero percorso assistenziale.
Un sistema già sotto pressione
Questo punto acquista ancora maggiore importanza perché non partiamo da una rete dell’emergenza sovradimensionata.
Il 118 calabrese ha bisogno di personale, mezzi, organizzazione e di un potenziamento complessivo.
In diversi territori le criticità del sistema dell’emergenza-urgenza sono note e vengono denunciate da tempo.
Proprio per questo appare poco prudente costruire un nuovo modello organizzativo dando per scontato che, davanti a un’eventuale complicanza, il trasferimento verso l’Hub possa sempre essere garantito rapidamente.
Prima di avviare sistematicamente l’attività bisognerebbe conoscere dati molto concreti:
Perché il mezzo destinato a un paziente complicato in emodinamica è inevitabilmente un mezzo che, in quel momento, non può rispondere contemporaneamente a un’altra emergenza sul territorio.
Questo è il vero significato del possibile sovraccarico.
Non basta dire “in caso di complicanza trasferiremo il paziente”
Un protocollo scritto è indispensabile.
Ma non basta.
La sicurezza non sta nella frase “trasferimento verso l’Hub in caso di necessità”.
Sta nella capacità concreta di farlo.
Bisogna conoscere il tempo che intercorre tra la decisione di trasferire il paziente e l’arrivo del mezzo.
Bisogna conoscere il tempo necessario per raggiungere l’Hub.
Bisogna sapere quale personale accompagnerà un paziente eventualmente instabile.
E soprattutto bisogna stabilire quanto ritardo aggiuntivo produce il trasferimento rispetto alla possibilità di intervenire direttamente in una struttura H24.
Sono numeri che dovrebbero essere definiti prima dell’avvio del progetto e poi pubblicati durante la sperimentazione.
Per una procedura elettiva la domanda rimane
Ed è proprio il carattere elettivo delle procedure a rendere il problema ancora più evidente.
Se un paziente può essere programmato, perché non valutare innanzitutto l’esecuzione della procedura nell’Hub, dove l’emodinamica è stabilmente presente e dove la capacità di affrontare una complicanza è maggiore?
La vicinanza al domicilio è importante.
Ridurre le attese è importante.
Evitare trasferimenti programmati può essere utile.
Ma questi vantaggi devono essere confrontati con la sicurezza complessiva del percorso.
Se per rendere sicura una PCI nello Spoke dobbiamo predisporre una capacità di trasferimento urgente verso l’Hub, dobbiamo dimostrare che il vantaggio organizzativo iniziale rimanga tale anche considerando questa necessità.
Una sala non è una rete
La qualità della procedura non dipende soltanto dall’emodinamista.
Dipende dall’équipe di sala, dall’UTIC, dagli infermieri, dai tecnici, dagli anestesisti, dalla diagnostica e dalla capacità dell’intera struttura di rispondere rapidamente quando una situazione cambia.
È proprio questo il valore dei centri ad alto volume.
Non perché siano infallibili.
Ma perché dispongono di una organizzazione costruita quotidianamente attorno alla gestione del paziente cardiologico complesso.
La competenza del singolo medico può spostarsi. L’intero sistema non può essere trasferito altrettanto facilmente.
Prima di decentralizzare l’elezione, potenziare gli Hub
Se il problema è rappresentato dalle liste d’attesa per l’attività programmata, deve essere affrontata seriamente anche un’altra possibilità.
Potenziare gli Hub.
Più cardiologi interventisti.
Più infermieri e tecnici.
Più sedute dedicate.
Maggiore capacità produttiva.
Perché gli Hub devono comunque continuare a garantire l’emergenza H24 e contemporaneamente dovrebbero fornire professionisti alle équipe itineranti.
Il rischio è che, nel tentativo di alleggerirli dall’attività elettiva, si finisca per disperdere ulteriormente personale già insufficiente.
Anche questo deve essere misurato.
Le sale già costruite pongono un problema di programmazione
C’è poi un tema che non può essere ignorato.
Sono state realizzate e attrezzate sale in diversi territori nei quali oggi si discute del loro ruolo definitivo.
Ma il DM 70 è del 2015.
I criteri relativi a popolazione, volumi e organizzazione della rete erano quindi conosciuti prima di progettare questi investimenti.
La programmazione sanitaria dovrebbe partire dal bisogno:
prima si decide quale servizio serve in un territorio;
poi si valuta se esistono bacino, volumi, personale e sostenibilità;
infine si costruisce la struttura.
Non dovrebbe accadere il contrario.
Non può essere la necessità di utilizzare una sala già costruita a determinare il modello assistenziale.
Dove esistono i requisiti, si valuti seriamente l’H24
Se una delle nuove sale serve invece un territorio sufficientemente popoloso e distante dagli Hub, e se i volumi e gli standard previsti dal DM 70 lo consentono, allora occorre avere il coraggio di valutare un progetto più ambizioso.
Non semplicemente una sala utilizzata alcune ore per l’elezione.
Ma una vera emodinamica H24, con personale stabile, équipe formata, UTIC e inserimento nella rete STEMI.
In quel caso il beneficio sarebbe molto più importante.
Una struttura vicina potrebbe ridurre realmente il tempo di ischemia di un paziente con infarto acuto.
Ed è proprio lì che l’emodinamica può fare la differenza in termini di prognosi e vite salvate.
Naturalmente non ogni ospedale può avere un’H24.
Il DM 70 esiste proprio per evitare una frammentazione che riduca volumi e qualità.
Ma questo rende ancora più necessaria una programmazione trasparente, spiegando ai territori dove un’H24 è sostenibile e dove invece è più appropriato investire sul collegamento con un Hub forte.
Il progetto va sperimentato, ma soprattutto misurato
Nessuno sostiene che il modello itinerante debba essere bocciato prima ancora di partire.
Ma nemmeno può essere considerato sicuro ed efficiente soltanto perché è stato deciso.
È un progetto sperimentale.
E una sperimentazione organizzativa ha senso se vengono stabiliti indicatori precisi:
La Calabria ha bisogno di Hub forti, Spoke realmente integrati e soprattutto di un sistema 118 più solido.
Non possiamo costruire una nuova organizzazione cardiologica caricando implicitamente altre responsabilità su una rete dell’emergenza che deve essere, prima di tutto, rafforzata.
Ridurre i trasferimenti programmati può essere un vantaggio.
Ma se vogliamo eseguire procedure interventistiche negli Spoke, dobbiamo contemporaneamente garantire una capacità di stand-by e di trasferimento urgente realmente efficace.
Altrimenti il risparmio organizzativo rischia di essere soltanto apparente.
La sicurezza di un modello non si misura nel paziente che non si complica. Si misura soprattutto nella rapidità e nella qualità della risposta quando la complicanza arriva", lo afferma in una nota il Dott. Francesco Arabia Cardiologo – Segretario regionale ASU.
